L’individualisation des prises en charge du vieillissement dépendant. Une ethnographie du travail en maison de retraite médicalisée

À partir d’une enquête ethnographique dans deux établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) et une unité de soins de longue durée (USLD), cette thèse étudie les pratiques des personnels des maisons de retraite médicalisées à l’aune des normes d’individualisation du traitement des pensionnaires, désignés comme « résidents ». L’enquête s’intéresse tout d’abord aux évolutions politiques et normatives du travail médico-social en France, qui ont placé l’usager « au centre » de l’intervention sanitaire et sociale. Mettant ces éléments en perspective avec les enjeux contemporains de l’intervention sur le vieillissement dépendant, la thèse donne à voir la spécificité de l’individualisation des prises en charge des personnes âgées en maison de retraite. La thèse analyse ensuite les principes organisationnels et pratiques des prises en charge, au prisme de l’activité. Aux prises avec une logique de rationalisation des ressources matérielles et temporelles, les professionnelles, et notamment les aides-soignantes qui sont au cœur des observations ethnographiques, composent avec des prescriptions d’individualisation qui régissent la conduite de l’activité. D’abord, la « pluridisciplinarité » du travail de prise en charge est à la fois dominée par les savoirs médicaux et faiblement technique. À cet égard, les aides-soignantes apparaissent centrales dans les délibérations collectives, mais jouent un rôle subalterne dans la collecte d’informations pour les professionnelles plus qualifiées. Ensuite, l’enjeu de faire de l’établissement un « lieu de vie » se heurte à l’organisation pratique des journées soignantes et résidentes. Ainsi, alors qu’elles doivent effectuer un travail de « domesticisation » des espaces de la maison de retraite, les aides-soignantes priorisent régulièrement la tenue des cadences et la répartition des tâches dans le collectif soignant sur les rythmes domestiques des résidents. En étudiant les principes que formulent les professionnelles dans la réalisation de leurs tâches et la justification de leurs pratiques, la thèse identifie deux « horizons normatifs » guidant les activités professionnelles : d’une part, celui de la préservation et du renouvellement de l’autonomie des personnes âgées, et d’autre part, celui de la socialité des résidents. La question de l’autonomie soulève les tensions qui traversent la personnalisation des soins : les professionnelles valorisent l’autodétermination des résidents en même temps qu’elles travaillent collectivement à faire correspondre leurs « volontés » aux exigences d’organisation et aux enjeux du travail de soin. En analysant l’idée émique que le soin est nécessairement relationnel, la recherche interroge ensuite la forte valorisation professionnelle et surtout soignante de la « relation » aux résidents. Cette valorisation prend appui sur la promotion du caractère social du sujet de prise en charge, et sur les prescriptions d’entretien des sociabilités résidentes. Elle s’accompagne de la diffusion d’une norme contraignante de sollicitude au sein des collectifs de travail. Ces principes d’autonomie et de socialité des résidents, qui guident fortement l’activité dans les maisons de retraite, fondent une « fiction de l’accompagnement » à travers laquelle les aides-soignantes affirment l’autonomie relationnelle de personnes âgées parfois très dépendantes dans leurs interactions avec elles. La thèse montre en outre que la personnalisation des soins repose principalement sur une référence au passé biographique des résidents, couplée à une recherche de maintien de l’autonomie résiduelle. Enfin, en identifiant les effets de l’individualisation des prises en charge sur le travail en maison de retraite, la thèse montre que celle-ci entraîne des rapports personnalisés aux contenus du travail. Cela résonne avec la concentration de certaines critiques de l’organisation sur ses conséquences sur les clients, et sur la difficulté à assurer les tâches relationnelles.

Mots clés : sociologie du travail et de l’activité – travail de soin – maison de retraite médicalisée – personnes âgées dépendantes – vieillissement – normativités – horizons normatifs – individualisation – personnalisation